Chronische acute darmontsteking: oorzaken, symptomen en behandeling

Inflammatory bowel disease (IBD) is een overkoepelende term die gebruikt wordt om chronische ontstekingen van het maag-darmkanaal aan te duiden. Er is geen algemene Nederlandse term voor deze aandoeningen, maar “chronische darmontsteking” dekt voor een groot deel de lading. Er bestaan meerdere typen IBD. De twee meest voorkomende zijn:

• Colitis ulcerosa. Dit is een chronische aandoening waarbij er een langdurige ontsteking van de karteldarm en rectum aanwezig is. Dit veroorzaakt zweren in deze organen.
• De ziekte van Chrohn is een chronische ontsteking van de darmwand. Deze ziekte kan zich verspreiden naar andere delen van de darmen. Meestal wordt vooral het laatste deel van de dunne darm (het ileum) aangetast.

De verschijnselen die deze twee aandoeningen met zich mee brengen lijken veel op elkaar. Het gaat dan onder andere om ernstige diarree, pijn in de buik en het onderlichaam, chronische vermoeidheid en gewichtsverlies. Inflammatory bowel disease is een vervelende aandoening die de kwaliteit van leven van zijn patiënten aantast en  tot ernstige complicaties kan leiden. Met de juiste medicijnen en voeding kan de ziekte echter vaak goed gemanaged worden.

Symptomen

Afhankelijk van de ernst en de precieze locatie van de aandoening kunnen er verschillende symptomen optreden. De hevigheid van de symptomen varieert van mild tot ernstig. Vaak treedt inflammatory bowel disease in plotselinge episodes op, verdwijnt dan een tijdlang, om vervolgens weer de kop op te steken.

De meest voorkomende symptomen die patiënten met IBD rapporteren zijn de volgende.

• Diarree
• Pijn in de buik en in het onderlichaam
• Bloed in de ontlasting
• Moeheid, koorts en zwakheid
• Vermindering van de eetlust
• Gewichtsverlies

Hoe vaak komt IBD voor?

Niet iedereen die IBD heeft, weet dit zelf. In de mildere gevallen worden de klachten soms weggezet als indigestie en  wordt er geen dokter bezocht. Daarom komt IBD waarschijnlijk vaker voor dan blijkt uit het aantal gerapporteerde casussen. De huidige schatting is dat er ongeveer een op de honderd mensen aan IBD lijdt. In Nederland krijgen ieder jaar ongeveer 12.000 mensen te horen dat ze IBD hebben. De afgelopen decennia heeft er een stijging plaatsgevonden van het aantal mensen dat de ziekte oploopt. Deze stijging is vooral groot bij het aantal gevallen van de ziekte van Crohn.

Wanneer moet ik naar de dokter?

Ga naar de dokter als je een blijvende verandering in het functioneren van je darmen opmerkt. Als je één of meerdere van de bovenstaande symptomen opmerkt is het ook raadzaam om bij de huisarts langs te gaan. Inflammatory bowel disease is een serieuze aandoening die, als het onbehandeld blijft, ernstige complicaties tot gevolg kan hebben.

Diagnose

Het is niet makkelijk om het voorkomen van inflammatory bowel disease met zekerheid aan te tonen. De diagnose IBD kan daarom pas gesteld worden als er een flink aantal onderzoeken zijn verricht die onomstotelijk uitwijzen dat de patiënt aan de aandoening lijdt. Het kan na het onderzoek nog enige tijd duren voordat de diagnose IBD kan worden gesteld. Om tot een diagnose van IBD te komen, voeren artsen meestal de volgende onderzoeken uit.

Anamnese

Een arts die een patiënt met de symptomen van IBD op het spreekuur krijgt, stelt eerst een aantal vragen over de klachten en de medische geschiedenis van de patiënt (anamnese). Hij vraagt of er ziekten in de familie voorkomen en hoe de ontlasting verloopt. Hij kan een lichamelijk onderzoek verrichten, bijvoorbeeld door te voelen aan de buik.

Bloedonderzoek en ontlastingonderzoek

Als de arts vermoedt dat de patiënt IBD zou kunnen hebben vraagt hij een bloedonderzoek en een ontlastingmonster aan. Met deze testen kan hij uitzoeken of het een meer onschuldige aandoening betreft of dat er sprake kan zijn van IBD. Als er in het bloed een hoger gehalte witte bloedcellen dan normaal worden aangetroffen, is er waarschijnlijk sprake van een ontsteking. Er kunnen interne bloedingen worden opgemerkt als er minder rode bloedcellen aanwezig zijn dan normaal is. Ook kan het bloed getest worden op een aantal stoffen die kenmerkend zijn voor IBD. Het gaat dan om electrolyten, eiwitten en  stoffen die op  ontsteking duiden. Met behulp van een ontlastingmonster kan bekeken worden of de klachten veroorzaakt worden door bijvoorbeeld een virus, bacteriën of parasieten. Ook kan de aanwezigheid van bloed in de ontlasting worden vastgesteld. Een bloedonderzoek kan ook uitwijzen of er sprake is van Crohn of van colitis ulcerosa. Een bloedonderzoek alleen is niet voldoende om de diagnose IBD te kunnen stellen.

Endoscopie

Er worden hierna vaak kijkonderzoeken verricht (endoscopie). Er wordt dan in de darm gekeken met behulp van een camera op een dunne flexibele buis. De patient krijgt eerst één of twee klismas, zodat de darm vrij is van inhoud en de arts goed zicht heeft op de darmwanden. Met behulp van lucht wordt de camera voorzichtig via de anus in de darm gebracht. Dankzij deze procedure kan de dokter kijken of er zweren, ontstekingen of fistels in de darmen bestaan. Er zijn twee vormen van dit kijkonderzoek. Bij een zogenaamde colonoscopie kan de hele dikke darm bekeken worden, terwijl bij een sigmoidoscopie alleen de laatste meter van de dikke darm wordt bekeken. Tijdens dit onderzoek kan er eventueel ook een klein stukje weefsel van de darmwand worden weggenomen.

Onderzoek van dit weefsel kan uitsluitsel geven of het IBD betreft. Een ander kijkonderzoek, dat gebruikt wordt als de dokter ook de dunne darm wil kunnen bekijken, is de video capsule endoscopie (VCE). De patiënt slikt hierbij een kleine capsule in met een miniatuurcamera erin. Die maakt terwijl hij de weg door het maagdarmstelsel aflegt opnamen. Zo krijgt de arts een volledig beeld van het hele maagdarmkanaal. Dit onderzoek is minder belastend voor de patiënt dan een colonoscopie of sigmoidoscopie, maar is duur en heeft beperkingen ten opzichte van een “normale” endoscopie. Als de klachten vooral de maag en slokdarm betreffen kan de arts een endoscoop gebruiken die via de mond wordt ingebracht. Daarmee kan hij kijken of er zich ontstoken gebieden of zweren in het bovenste deel van je maagdarmstelsel bevinden.

Barium-röntgenonderzoek

Deze test werd vroeger vooral gebruikt, maar wordt steeds vaker vervangen door moderne scanmethoden. In bepaalde omstandigheden kan de dokter nog steeds besluiten dat deze test het beste kan worden gebruikt, bijvoorbeeld wanneer de klachten zich beperken tot het bovenste deel van het maagdarmstelsel (slokdarm, maag en  dunne darm). De patiënt wordt gevraagd om een oplossing op te drinken die het zwak radioactieve element barium bevat. Het barium hecht zich als een laagje aan de wand van maag en darm. Met behulp van röntgenfoto’s kan zo heel goed de interne oppervlakte van deze organen zichtbaar worden gemaakt. Als dit onderzoek wordt gebruikt om een beeld van de dikke darm en rectum te krijgen, krijgt de patiënt een klisma toegediend dat barium bevat. Hierdoor komen deze organen goed zichtbaar op de röntgenfoto terecht.

CT-scan, MRI-scan en echografie

Een CT-scan werkt met behulp van röntgenstralen, maar is een geavanceerdere procedure dan een normal röntgenonderzoek. De patiënt ligt hierbij in een grote cilinder waarin er veel gedetailleerde opnamen van zijn lichaam worden gemaakt. Een computer kan daardoor een zeer gedetailleerd beeld genereren van het maagdarmstelsel, waardoor een medisch specialist heel goed kan bekijken wat er aan de hand is. Een vergelijkbaar onderzoek kan, afhankelijk van het oordeel van de arts, worden uitgevoerd met behulp van een MRI-scan of door middel van echografie. Het belangrijkste verschil hierbij is dat er geen röntgenstralen worden gebruikt, maar een magnetisch veld (bij MRI) of geluidsgolven (bij echografie).

Oorzaken

Ondanks uitgebreid onderzoek weet de wetenschap nog steeds niet wat de precieze oorzaken van inflammatory bowel disease zijn. Er zijn in de loop van de tijd verschillende oorzaken aangewezen. De meest waarschijnlijke oorzaak van IBD is een stoornis van het immuunsysteem. Het is mogelijk dat het immuunsysteem tijdens een milde ziekte (virussen, bacteriën) een immuunrespons vormt die niet alleen de schadelijke binnendringers aanvalt, maar ook cellen in het spijsverteringsysteem als kwaadaardig beschouwt. Daarop vallen de witte bloedcellen van het immuunsysteem gezonde lichaamscellen aan, wat tot een langdurige ontstekingsreactie leidt. Het is waarschijnlijk dat IBD erfelijk bepaald is, omdat de ziekte vaker voorkomt bij mensen die familieleden met de ziekte hebben. De precieze aard van deze erfelijke bepaaldheid is echter nog niet aangetoond. In het verleden werd vermoed dat de oorzaak gezocht moest worden in het dieet van patiënten. Ook werd gedacht dat stress een rol kon spelen in het ontstaan van de ziekte. Men denkt nu dat deze factoren de ziekte weliswaar kunnen verergeren, maar dat ze niet de oorzaak voor het ontstaan van inflammatory bowel disease zijn. Wat de exacte oorzaak voor het ontstaan van inflammatory bowel disease is weten we dus niet. De medische wetenschap heeft wel een aantal risicofactoren geïdentificeerd. Het gaat dan om de volgende eigenschappen.

• Leeftijd – IBD wordt vooral gediagnosticeerd in jonge mensen, meestal voor de leeftijd van 30 jaar. Maar sommige patiënten ontwikkelen de ziekte pas rond hun 50e of 60e jaar.
• Familiegeschiedenis – als je een nauwe verwant hebt die aan de ziekte leidt (een ouder, kind, broer of zus) heb je een hogere kans om zelf de ziekte te krijgen.
• Ras – IBD komt vaker voor bij mensen met een blanke huidskleuren dan bij andere rassen. Bij mensen met een Asjkenazisch-Joodse achtergrond komt de ziekte nog vaker voor dan bij blanken.
• Leefomgeving – IBD komt vaker voor in geïndustrialiseerde landen en in koudere klimaten. Het ontstaan van de ziekte kan dus iets te maken hebben met dieet (een voedingspatroon met veel koolhydraten en vet),lage temperatuur of bepaalde vormen van vervuiling.
• Rookgedrag – Eén van de belangrijkste vermijdbare oorzaken van in ieder geval de ziekte van Crohn is het roken van tabak. Vreemd genoeg lijkt roken enige bescherming te bieden tegen colitis ulcerosa, maar door de andere gezondheidsrisico’s die roken vormt is dit zeker niet aan te raden.
• Gebruik van NSAID’s – Als je NSAID’s (non-steroidal anti-inflammatory drugs, een bepaalde klasse ontstekingsremmende medicijnen) gebruikt loop je een hogere kans om IBD op te lopen. Bij patiënten die de ziekte al hebben verergeren deze medicijnen de symptomen. Voorbeelden van NSAID’s zijn ibuprofen, diclofenac en naproxen.

Complicaties

Er zijn verschillende complicaties die kunnen optreden door de aanwezigheid van inflammatory bowel disease. Ze variëren in aard en intensiteit. Sommige worden alleen aangetroffen bij patiënten die aan colitis ulcerosa leiden en  sommige alleen bij patiënten van de Ziekte van Crohn.

De volgende complicaties treden op bij allebei de aandoeningen:

• Bloedklonters – er ontstaan sneller bloedklonters in aderen, slagaderen en haarvaten.
• Ontstekingen – er kunnen ontstekingen van onder andere gewrichten (arthritis), de huid en het oog (uveitis) optreden. Deze complicaties komen vooral voor wanneer de IBD heviger wordt.
• Darmkanker – het hebben van inflammatory bowel disease vergroot het risico op het ontstaan van darmkanker. Daarom bevelen artsen patiënten aan om vanaf hun 50e jaar elke tien jaar een colonoscopie (een kijkonderzoek van de darm) aan te vragen.
• Primaire scleroserende cholangitis (PSC) – bij deze aandoening zijn de galwegen chronisch ontstoken, waardoor er littekenweefsel in wordt gevormd. Hierdoor worden ze gaandeweg nauwer, waardoor ze verstopt kunnen raken. Dit leidt tot beschadigingen van de lever (zoals cirrose) en vormt een risico voor het ontstaan van leverkanker. Er is een sterke link tussen PSC en colitis ulcerosa: meer dan 80% van de lijders aan PSC heeft ook colitis ulcerosa.
• Bijwerkingen van medicijnen tegen de ziektes zijn er ook. Onder andere osteoporose en hoge bloeddruk komen voor bij patiënten die corticosteroïden slikken. Ook wordt het risico op ontstaan van bepaalde kankers iets hoger door sommige medicijnen bedoeld voor de behandeling van IBD.

Bepaalde complicaties komen alleen voor bij de ziekte van Crohn. Het gaat dan om de volgende klachten.

• Ondervoeding – door het gebrek aan eetlust en buikpijn kan je minder gaan eten dan je nodig hebt. Door de darmontsteking en diarree is je lichaam minder goed in staat om voedingsstoffen uit je voedsel op te nemen. Een gevolg daarvan, dat vaak voorkomt bij de ziekte van Crohn, is bloedarmoede. Dat wordt dan veroorzaakt door ijzergebrek en gebrek aan vitamine B12.
• Zweren en fistels – een zweer is een permanent ontstoken plek op een lichaamsdeel. Bij de ziekte van Crohn kunnen zweren overal in het spijsverteringsstelsel voorkomen, van je mond tot je anus. Ook het perineum (het huidgedeelte tussen je genitaliën en je anus) kan aangetast worden. Als een zweer de hele wand van een deel van de darm aantast, kan er een fistel ontstaan. Fistels zijn een onnatuurlijke verbinding tussen de holte van twee organen. Er kan bijvoorbeeld een fistel bij de anus optreden, die een verbinding vormt tussen het rectum en de buitenwereld. Een fistel kan ook ontsteken en dan een etterend abces vormen. Fistels moeten meestal operaties worden behandeld.
• Anale fissuur – een barstje in het slijmvlies van de anus. Dit kan voorkomen wanneer het slijmvlies beschadigt raakt, bijvoorbeeld door te harde ontlasting. Het maakt de stoelgang erg pijnlijk en kan leiden tot het ontstaan van een anale fistel.
• Darmverstopping – na verloop van tijd kunnen sommige secties van het darmkanaal vernauwd raken. Daardoor kan voedsel niet goed meer door de darm worden bewogen, wat tot ernstige verstoppingen kan leiden. Het kan nodig zijn om een deel van de darm te verwijderen.

Complicaties die we vooral zien bij patienten met colitis ulcerosa zijn de volgende.

• Uitdroging – uitdroging, een te laag gehalte van water in de cellen van het lichaam, wordt veroorzaakt door ernstige en chronische diarree.
• Darmperforatie – bij een doorboring van de darmwand als gevolg van langdurige infectie ontstaat er een gaatje in de darm. Daardoor kunnen hevige bloedingen optreden en kan er een ontsteking van de buikholte ontstaan (door het terechtkomen van darminhoud in de buikholte). Darmperforatie gaat gepaard met heftige buikpijn. Bij patiënten van IBD wordt een darmperforatie vaak veroorzaakt door een toxische megacolon.
• Toxische megacolon – een ernstige complicatie waarbij de darm snel breder wordt en opzwelt, vaak als gevolg van een blokkage. Deze complicatie kan leiden tot sepsis, shock en overlijden en moet onmiddellijk worden behandeld. Vaak is de enige manier om een toxische megacolon te behandelen het wegnemen van een deel van de darm.

Behandeling

Inflammatory bowel disease is (nog) niet te genezen. Maar de ziekte kan vaak goed onder controle gehouden worden met medicijnen en met het juiste voedingspatroon. In ernstigere gevallen is er soms een operatie nodig.

Medicijnen

Zodra de diagnose IBD gesteld is, kunnen er een aantal verschillende medicijnen worden voorgeschreven. Per ziektegeval kan een ander medicijn gebruikt worden en  medicijnen die bij de ene persoon geen effect hebben werken soms perfect bij een andere patiënt. Vaak is er enig experimenteerwerk met het soort medicijn en de dosis daarvan nodig om een oplossing te vinden die goed helpt. Veel patiënten zijn bij het juiste gebruik van medicijnen bijna klachtenvrij.

De medicijnen die gebruikt worden bij de behandeling van IBD vallen in twee categorieën onder te verdelen.

• Ontstekingsremmende medicijnen, zoals 5-ASA preparaten en corticosteroïden, zorgen dat de ontstekingen in de darmen minder heftig worden en/of deels genezen. Een bekende bijwerking van de corticosteroïden is osteoporose (botontkalking).
• Immuunonderdrukkers, zoals azathioprine, methotrexaat en infliximab, zorgen ervoor dat het immuunsysteem minder goed werkt en dat de gezonde cellen in de darmen dus minder sterk aangevallen worden en beschadigd raken. Een bijwerking is dat je lichaam vatbaarder wordt voor infectieziekten.

Voeding

Je moet bij IDB erop letten dat je goed eet en  dat je voldoende voedingstoffen binnenkrijgt. De schade aan de darmwand maakt het lastiger om nutriënten uit je voeding op te nemen. Een arts kan je doorverwijzen naar een diëtist om je te helpen bij het kiezen van de juiste voedingswaren. Eten met veel eiwitten, die helpen om de beschadigde darmwand weer op te bouwen, is belangrijk. Als de conditie van een patiënt slecht is en hij in het ziekenhuis moeten worden opgenomen, wordt er vaak sondevoeding gegeven zodat het maagdarmkanaal tot rust kan komen. Voeding via een infuus is ook een optie. Dit vermindert de ontstekingen en zorgt de patient kan aansterken. Ook bij patiënten die geen eetlust hebben en daardoor verzwakken is sondevoeding een oplossing. Na een aantal weken van deze voeding kan een patiënt overgaan op vloeibare voeding. Na verloop van tijd wordt de sondevoeding of vloeibare voeding langzaam afgebouwd en kan de patiënt weer vast voedsel tot zich nemen. Die overgangsperiode duurt gemiddeld ongeveer een maand.

Chirurgische ingrepen

Als de ziekte niet met medicijnen onderdrukt kan worden, dan kan de arts in samenspraak met de patiënt een operatie overwegen. Daarbij wordt vaak een deel van de darm verwijderd, waarbij altijd zo veel mogelijk van het maagdarmstelsel gespaard wordt. In tegenstelling tot wat veel mensen denken is een operatie niet alleen maar een laatste redmiddel bij ernstige IBD. Voor sommige patiënten kan de verwachting zijn dat zij meer voordeel hebben van een operatie dan van een behandeling met medicijnen.

Bij een operatie bij colitis ulcerosa wordt vaak de gehele dikke darm weggehaald. Omdat de ontstekingen bij deze ziekte tot de dikke darm beperkt zijn, geneest dit in effect de ziekte – er zijn geen klachten meer en er hoeven geen medicijnen meer worden genomen. De verwijdering van de dikke darm is een ingrijpende operatie met grote gevolgen. Onder andere wordt de ontlasting van de patiënt dunner. Met behulp van bepaalde medicijnen en aanpassingen aan het voedingspatroon kan dit effect verminderd worden.  Bij de ziekte van Crohn kan een bepaald deel van het maagdarmkanaal dat telkens blijft ontsteken worden verwijderd. Soms betreft dit een flink stuk van de dunne darm. Dan kan het noodzakelijk zijn om een kunstmatige darmuitgang te maken, een stoma. Die is soms tijdelijk en soms permanent.

Door het verwijderen van een groot deel van de dunne darm kan het voor het lichaam moeilijk worden om voldoende voedingsstoffen binnen te krijgen, het zogenaamde korte-darmsyndroom. Hierdoor kan een patiënt last krijgen van diarree, gewichtsverlies en moeheid. Doordat belangrijke voedingsstoffen zoals vitaminen, mineralen en eiwitten niet meer voldoende binnenkomen kunnen op den duur ook gebreksziekten zoals bloedarmoede en botontkalking ontstaan. Dit kan opgevangen worden door voor een zeer voedselrijk dieet te zorgen en  eventueel een deel van de voeding via een infuus in de bloedbaan te geven.