Centrale neuropathische pijn, beste behandeling tegen zenuwpijn

We willen je hieronder enige uitleg gaan geven over verschillende vormen van zenuwpijn, zoals centrale neuropathische pijn, het centrale pijnsyndroom, thalamische pijn, neurogene pijn en het Dejerine-Roussy-syndroom. Deze aandoeningen kunnen soms ook onder een andere naam (of afkorting) bekend staan, overeenkomsten vertonen met andere aandoeningen en in meerdere vormen voorkomen.

Wat is neuropathische pijn?

Neuropathische pijn kan worden omschreven als pijn die uitgaat van, of die wordt veroorzaakt door, een letsel of verwonding of door het niet goed werken van het zenuwstelsel. Wij haan het echter hebben over de pathofysiologie van centrale neuropathische pijn en de classificatie en het verschil daarvan met perifere neuropathische pijn. Er is tot op de dag van vandaag nog geen goede behandeling voor handen, maar diverse behandelmethoden, zowel farmacologisch en niet-farmacologisch (zoals zogenaamde motorische corticale stimulatie) behandelingen als cel- en gentherapieën, worden hierbij ingezet.

Belangrijke weetjes:

• Centrale neuropathische pijn kan in verband worden gebracht met letsel aan het centrale zenusstelsel, zoals een beroerte en een dwarslaesie.
• De pathofysiologie en het onder controle houden van centrale neuropathische pijn is niet hetzelfde als die van nociceptieve pijn.
• Het behandelen van centrale neuropathische pijn kan nog altijd worden gezien als een grote uitdaging.
• Diverse medicijnen kunnen in worden gezet in uiteenlopende doseringen om een positieve invloed uit te oefenen op neuropathische pijn.
• Neurochirurgische ingrepen, zoals diepe hersenstimulatie en stimulering van het ruggenmerg, kunnen aan worden gewend bij het aanpakken van hardnekkige gevallen van centrale neuropathische pijn.

Terminologie en historische notities van neuropathische pijn

Definities

Neuropathische pijn is door de International Association for the Study of Pain Task Force als volgt omschreven: “pijn die wordt veroorzaakt door, of het gevolg is, van een primaire laesie (letsel) of disfunctie (een aspect dat niet goed werkt) in het zenuwstelsel” (Merskey and Bogduk 1994)). Een minder vaak gebruikte term is ‘neurogene pijn’. De betrokkenheid van het zenuwstelsel kan op diverse niveaus voorkomen:

• zenuwen,
• zenuwwortels,
• centrale pijnpaden in het ruggenmerg en de hersenen.

Centrale pijn is een term die gebruikt wordt om pijn te beschrijven die uitgaat, of die wordt veroorzaakt, door een primaire laesie of disfunctie in het centrale zenuwstelsel en die onder kan worden gebracht onder de overkoepelende term ‘neuropathische pijn’. Neuropathische pijn is anders dan zogenaamde nociceptieve pijn (niet-neurale weefselbeschadiging), als de receptoren die gevoelig zijn voor weefselschade (nociceptoren) geprikkeld worden door de juiste stimulus. Neuropathische pijn is een vorm van chronische pijn die constant wordt opgewekt en die geen gunstige uitwerking heeft voor de getroffen persoon.

Historische notities

Ondanks dat de mensheid heel de geschiedenis al bekend is met pijn, wordt er toch niet veel melding gemaakt van het verband tussen pijn en letsel aan het zenuwstelsel.

• De eerste vermelding van neuropathische pijn als gevolg van een letsel aan de sciatische zenuw was van de hand van de Italiaanse arts Cotunno in 1767 (Rey 1993).
• De term “neuralgie” werd in het begin van de achttiende eeuw gebruikt om pijn te omschrijven die door een beschadigde zenuw was ontstaan.
• Richard Bright was de eerste die de segmentale zenuwverdeling van Herpes zoster in 1831 erkende.
• Een klinisch-pathologisch verband werd gezien doordat aan kon worden getoond dat er sprake was van schade in de dorsale wortelganglia door Von Barenspring in het jaar 1862 (Abraham en Murray 1993).
• Mitchell en zijn collega’s beschreven causalgia in 1864 (Mitchell et al. 1864).
• In het begin van de twintigste eeuw ontdekten en beschreven 2 Franse artsen, Dejerine en Roussy, de klinische en pathologische kenmerken van het thalamic syndroom (Dejerine en Roussy1906).
• De occlusie (klontvorming of bloedvatschade) van de posterior cerebrale arterie als oorzaak van het thalamic syndroom werd 2 decennia later beschreven (Foix en Masson 1923).
• De termen ’thalamische pijn’ en ’thalamic syndromen’, die in het verleden gebruikt werden vanwege de betrokkenheid van thalamus, zijn tegenwoordig echter achterhaald.
• Centrale pijn in syringomyelie en allodynie werd voor de eerste keer in het jaar 1923 beschreven (Spiller 1923).
• Klinische kenmerken van centrale pijn werden besproken in een reeks lezingen en casuspresentaties door George Riddoch in 1938 en zijn nog altijd de moeite waard om te lezen als je op zoek bent naar een klassieke beschrijving (Riddoch 1938). Hij gaf als definitie voor centrale pijn, “een spontane pijn en een pijnlijke overreactie tot objectieve stimulatie, die het gevolg is van verwondingen die beperkt zijn tot het centrale zenuwstelsel, onder andere zenuwpijn (dysesthesie) van een niet prettige soort.”
• De eerste geregistreerde chirurgische ingreep die diende te zorgen voor verlichting van centrale thalamische pijn, een zogenaamde spinothalamische cordotomie, werd uitgevoerd door Frazier in het jaar 1937 ( Frazier et al.1937).
• In de jaren dertig van de vorige eeuw onderzochten Lewis en Hardy met behulp van experimenten om de onderliggende mechanismen van hyperalgesie (hogere pijngevoeligheid) en hyperesthesie (overgevoeligheid voor pijn) te verklaren (Lewis 1936; Hardy et al 1950).
• In de vijftiger jaren van de vorige eeuw leiden klinische ervaringen van diverse artsen voor bevindingen die betrekking hadden op neuropathische pijn (Noordenbos 1959). Ondanks dat er vooruitgang geboekt is ten aanzien van het begrijpen van de pathofysiologie van pijn en de uiteenlopende nieuwe behandelingsmethoden, zal het onder controle houden van neuropathische pijn een lastig probleem blijven.

Classificatie

Er is geen bevredigende en uitgebreide classificatie voor handen van neuropathische pijn. Deze term wordt in sommige gevallen dan ook alleen gebruikt voor pijn die het gevolg is van perifere neuropathie en zal dan centrale pijn uitsluiten vanwege de verschillen in klinische kenmerken en pathomechanismen. Volgens de definitie is de term “neuropathisch” echter van wel toepassing op alle delen van het zenuwstelsel.

Een praktische en vereenvoudigde classificatie laten we je zien in Tabel 1 die dient als een basis voor de bespreking van de pathofysiologie, maar ook voor het schetsen van de behandelingen om de klachten onder controle te kunnen houden. Het betreft een mengeling van anatomische niveaus en oorzaken. De scheiding tussen centrale en perifere neuropathische pijn is echter niet erg goed begrensd, vanwege het feit dat uiteenlopende pijnlijke verwondingen en letsels veranderingen in het centrale zenuwstelsel teweeg kunnen brengen en bepaalde ziekten niet alleen het centrale, maar ook het perifere, zenuwstelsel betreffen.

Tabel 1. Een praktische classificatie van neuropathische pijn